​国家医保局：“医保返利”诱导购药是骗局

国家医保局：“医保返利”诱导购药是骗局

案情摘要：

" 有人经常拿好几张社保卡在某门诊部配药，这会不会有什么猫腻？" 接到举报后，杭州市医保部门执法人员立即开展调查。经查明，该门诊部因虚假结算骗取医疗保障基金 20938.97 元，并存有非正常盈余药品 202 盒，涉及金额 15863.46 元。杭州市医保部门随即对其解除医保服务协议，3 年内不再受理该机构定点申请。

案件详情：

接到举报后，执法人员通过比对监控记录和医保结算记录，发现多名参保人的社保卡在该门诊部频繁就诊，且每次均会有几百甚至上千元的药品上传医保结算。经调查发现，杭州某门诊部负责人高某，以现金返利等方式，诱导 8 名参保人持本人及他人多张社保卡，在其门诊部虚假结算药品和诊疗项目。有就医者表示，他经常去这家诊所看病买药，与老板高某熟识后，只要带上社保卡就诊，每次医保结算时，" 患者 " 既可以不支付医疗费用个人负担部分，还会获得老板几十到一百元不等的 " 返利 "。不少人就是被高某的 " 小诱惑 " 勾起了 " 歪心思 "，带着自己的甚至家人、朋友、邻居的社保卡，经常 " 光顾 " 这家诊所 " 看病购药 "。" 我每次都是把几张社保卡直接给老板，" 被调查询问的参保人如实说道，" 他用这些社保卡具体结算了什么我也不清楚，票据反正没有给过我，有时候药也不会给我。"

案件解析：

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，或者虚构医药服务项目的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。个人冒名使用他人医疗保障凭证就医、购药的，或者虚构医药服务项目，造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月；骗取医疗保障基金支出的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款。根据《最高人民法院 最高人民检察院 公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，上述行为还可依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。

最终，杭州市医保部门责令该门诊部退回医疗保障基金 36802.43 元，并解除医保服务协议。对于伙同作案的参保人员，根据情节严重性，作出追回医保基金损失、2-5 倍骗取金额行政罚款和暂停医保费用联网结算 3-12 个月等处罚。案件同步移送公安机关进一步调查。

记者再次提醒广大参保朋友们，医保基金的使用安全涉及广大人民群众的切身利益，守好 " 救命钱 " 的同时，也要警惕各种诱导式的 " 洗脑 "，避免被卷入欺诈骗保的旋涡。如您发现类似欺诈骗保行为，请及时拨打国家局打击欺诈骗保举报电话 010-89061396、010-89061397，或向当地医保部门及时举报。线索一经查实，将按规定予以奖励，奖励金额最高可达 20 万元。

题图 | 羊城晚报资料图